Mozek operujeme klíčovou dírkou

Operace mozku je asi pro každého člověka děsivá představa, raději by si vybral jakýkoliv jiný zákrok. Je ta obava oprávněná, skutečně je zákrok na mozku spojen s výrazně vyšším rizikem než například operace srdce?

Definice operačního rizika není vázaná na druh lidského orgánu, ale na anatomickou situaci a variabilitu dané oblasti lidského těla, na závažnost, typ a stadium nemoci. Operační riziko znamená možnost trvalých komplikací, popřípadě i úmrtí. Pokročilý zánět slepého střeva při atypické anatomické poloze může způsobit smrt pacienta i v současné době moderní medicíny.  Naopak dobře připravená, složitá operace mozku v jeho hlubokých strukturách, kdy laiky oblíbená „milimetrová chyba“ může vést k trvalým následkům, většinou proběhne standardně.

Je pro vás i po letech praxe mozek stále stejně fascinující jako dříve, nebo vám přece jen zevšedněl?

Fascinující není pro neurochirurga mozek jako takový. Myslím si, že fascinaci neprožívá ani jiný neurovědec při své práci. Je ale fascinující být více než třicet roků přitom, jak se neurochirurgie, ostatně jako celá současná medicína, rychle rozvíjí.
    
Prožívá právě teď neurochirurgie nějaký zásadní zlom?

Pomalu končí etapa chirurgická, kdy „hrdinové“ svou odvahou a šikovnýma rukama zachraňovali pacienty. Heroické výkony na nádorech a cévních anomáliích nahradí molekulární biologie a genetika. Těžiště léčby řady nemocí mozku se tak přenáší pryč z operačního sálu, což vnímám i s určitou dávkou nostalgie. Díky rozvoji počítačové techniky, miniaturizaci, novým materiálům a nanotechnologiím dochází také k mohutnému nástupu neuromodulací, které otevírají další nové obzory, a já jsem rád, že jsem stále při tom!

V čem by právě neuromodulace mohly posunout terapii některých neurologických onemocnění výrazně dopředu?

Neuromodulace je zjednodušeně řečeno jakékoliv fyzikální či chemické ovlivnění činnosti nervové tkáně, s pozitivním dopadem pro pacienta. Zásadní výhodou je jeho návratnost, tzn., že je možné stimulaci kdykoliv přerušit a vrátit tak veškeré funkce do původního stavu. V současné době lze stimulovat míchu, nervy nebo mozek dlouhodobě funkčními elektrodami. Ty se ovládají dálkově, podobně, jako přepínáme televizi. Téměř běžnou už se stala například hluboká mozková stimulace u Parkinsonského syndromu. Zní to trochu jako sci-fi, přitom ale už staří Římané používali ryby se schopností elektrického výboje ke zmírnění porodních bolestí - možná už tam se začala psát historie neuromodulací.

Nevstupujeme aktivním ovlivňováním fungování mozku na příliš tenký led?

Pokud stimulace zbaví pacienta nesnesitelného třesu nebo podobných obtíží, je to určitě vnímáno veskrze pozitivně. Faktem ale je, že v současné době je velmi diskutované použití neuromodulací při léčbě psychiatrických chorob. Po době destrukčních výkonů, které byly v některých případech zneužity tak, jak to známe třeba z Formanova Přeletu nad kukaččím hnízdem, se světová neurochirurgie od psychochirurgických výkonů v řadě zemí, včetně České republiky, z obavy před negativními nevratnými následky zcela odklonila. V případě neuromodulací se ale kdykoliv můžeme rozhodnout pro bezpečný návrat do původního stavu bez změny osobnosti člověka, a to jejím prostým vypnutím. To je ten obrovský přínos, který nám umožňuje se k těmto zákrokům v modernější podobě opět vrátit. V nejbližší době se plánuje aplikace neuromodulací u kompulsivně obsedantních poruch.

Trošku to může znít jako začátek éry kyborgů. Vnímáte to tak?

Není to úplně mylný dojem. Nedávno jsem na našem výročním neurochirurgickém kongresu uváděl v jedné prezentaci poslední novinky v této obasti - neuromodulační sestavu, kterou lze opakovaně dobít indukcí přes kůži pacienta bez nutnosti vyjmutí a nové implantace za účelem výměny baterek, pacient s ní navíc může absolvovat například vyšetření magnetickou rezonancí. Zařízení se tak stává v podstatě trvalou součástí pacientova organizmu a stimuluje mozek permanentně.  Skutečně se tak tedy blížíme sestrojení lidského kyborga ze sci-fi filmů, kdy část funkcí nervové soustavy může být nahrazena neuromodulací, třeba při přerušené míše či nervech.

Můžete některou z novinek a pokroků, u jejichž zrodu jste během své profesní kariéry byl, označit za svoji tzv. srdcovou? Je něco, co jste si opravdu užíval?

Velmi angažovaně jsem prožil etapu nástupu mikroneurochirurgie a stejně nadšeně si užívám její současný vrchol, zajišťující bezpečnost a úspěšnost v několika stupních: dokonalé naplánování bezpečného přístupu díky předoperačnímu vyšetření magnetickou rezonancí, zobrazující anatomii mozku, včetně zaznamenání funkčních oblastí a nervových drah. Maximální bezpečnost vlastní operace zajištěná zaměřením cíle navigací a kontrolním zobrazením v průběhu operace pomocí CT, ultrazvuku nebo i magnetické rezonance a neustálé sledování funkcí mozku peroparačním  monitoringem. Takže nejenom přesně víme, kde se která dráha nachází, ale současně sledujeme i její funkci. Je to opravdový koncert, který si skutečně užívám.  

Vzpomenete si na svou první operaci mozku? V čem se lišila od těch dnešních?

Vzpomínám si velmi dobře, bylo to v září 1980, asi 14 dní po nástupu na olomouckou neurochirurgii. Byla to jednoduchá operace chronického subdurálního hematomu, který utlačoval mozkovou hemisféru pacienta. Operace probíhala v lokální anestesii a spočívala v návrtu lebky a zavedení drénu, což vedlo k rychlé úpravě neurologického nálezu. Vzpomínám si, jak tehdy pacient během operace říkal: „Tady to nic není, ale Monte Carlo - to je něco“. Pokládal jsem to za následky útlaku mozku, následně jsem se ale od příbuzných dozvěděl, že dotyčný pán pěstoval květiny na semínka, což docela vynášelo. Každé tři roky pak své peníze jezdil prohrát do Monaka ...

Stává se často, že se léčba nevyvíjí podle plánu? Jak se s tím vyrovnáváte?

Když léčba neprobíhá podle plánu, hledáme chybu, komplikaci a snažíme se ji odstranit nebo alespoň minimalizovat. Velmi tvrdé učení pro mě bylo, když jsem se musel konfrontovat se svým konáním na pitevně. Třeba v oblasti akutní chirurgie mozkových aneurysmat může svoje pochybení nejlépe poznat neurochirurg sám. Často jsem tak v počátcích hledal v přítomnosti patologa příčinu neúspěchu. Ch. Drake, jeden z průkopníků cévní neurochirurgie 80. let řekl: „Kéž bychom se s tím, co známe a umíme nyní, mohli vrátit k našim těžce poškozeným pacientům.“

Který neurochirurgický zákrok byl pro vás dosud nejobtížnější?

V 80. letech, bez možnosti zahraničních stáží, s vybavením na mnohem nižší úrovni, byla na hranici mých možností řada operací. V té době jsem využíval podpory svého týmu, svých nejlepších instrumentářek a anestesiologů. Ale už tehdy mi bylo jasné, že pro pacienta je daleko výhodnější standardní průběh operace, vedený zkušeným týmem, než nějaké osobní martyrium operatéra.  Neurochirurg - a zejména cévní - musí počítat s tím, že své nejlepší výkony bude muset předvádět často za nepříznivých  okolností - v noci, při únavě nebo fyzické či psychické indispozici. A to je obtížné vždy. Je ale nutné se s tím umět vypořádat.

Je toho stále hodně, co o mozku nevíme. Která jeho část zůstává nejméně probádanou, případně pro neurochirurgy zcela nedostupnou?

O mozku toho naopak víme hodně a v současné době prakticky nejsou nepřístupná místa. Pokládáme mozek za nejvyšší existující formu organické hmoty ve Vesmíru a při hledání cesty k léčbě často obětujeme tkáně, kterou jsou nahraditelné nebo postradatelné - kosti, svaly, pojivové tkáně. Přitom se ale snažíme udělat co nejvíce práce a zanechat co nejméně stop. Neurochirurg pracuje tzv. „Klíčovou dírkou (key hole)“ v uzavřeném prostoru, přičemž mozková tkáň je velmi křehká a zranitelná. Pracovní prostor si vytváříme odsátím mozkomíšního moku, kterého je v nitrolebí obvykle asi 150 ml. Tento prostor se dá tvarovat a přesouvat, takže současná technika „retractor less - bez použití mozkových  špátlí“ po nácviku umožňuje provedení výkonu bez tlakového poškození mozku. Často také vytváří pracovní prostor vlastní patologický proces, třeba nádor.

Takže paradoxně samotný nádor, kvůli kterému operujete, vám průběh zákroku může usnadnit?

Ano, je to tak. Laicky to můžeme přirovnat k pomeranči, umístěnému v mozku. Neurochirurg vyhledá bezpečnou cestičku k cíli, většinou mezi jeho závity s šedou hmotou a pak při minimálním roztažení bílé hmoty dosáhne okraje nádoru - tedy našeho pomeranče.  Po proniknutí do „pomeranče“ zevnitř jeho objem zmenšujeme, až zůstane jen kůra. V získaném prostoru pak následuje finální a zásadní oddělení nádoru od okolní mozkové tkáně. To vše pod dokonalým osvětlením mikroskopu.

Existuje způsob, jak cvičit mozek, aby byl výkonnější?

Samozřejmě, doporučuji přečíst si některé knihy profesora Koukolíka nebo shlédnout jeho mediální prezentace. Je to nejen vysoce erudovaný odborník v oblasti neurověd, ale i charismatický člověk s darem populární formou předat laické i odborné veřejnosti současné znalosti.

Jak si vede neurochirurgie v Česku ve srovnání s jinými zeměmi?

Většina z deseti velkých pracovišť v České republice je na evropském standardu jak co do vybavení, tak erudice týmů a jsme na to právem pyšní.

Dočkáme se v dohledné době toho, že se mozek bude operovat bez narušení lebky?

Takové zákroky jsou již dnes běžné - například léčba gamanožem, správně nazývaná jako radiochirurgie nebo odstranění nádoru hypofýzy endoskopicky přes nos.  Pro neurochirurga ale otázka narušení lebky není tak zásadní, je to spíše laicky atraktivní. Pro nás je zásadní spíše komplexní aplikace, která umožňuje optimalizovat výsledek a minimalizovat rizika.  Žádná z metod nesmí být berličkou za nezvládnutou techniku jiného typu léčby.

Prováděl jste v poslední době nějakou experimentální metodu léčby? Kde podle vás leží etické hranice „upravování“ v mozku?

V současné době podléhá zavádění nových léčebných postupů přísným etickým normám. Ani na zvířatech již nelze provádět experimenty bez omezení. Bez zavádění nových postupů by ale v medicíně nebyl možný žádný pokrok. Jejich provádění nám umožňují zejména granty, které zajišťují jejich financování. Nové léčebné postupy totiž nehradí zdravotní pojišťovny, takže úloha grantů je v tomto směru nenahraditelná. Hranice samotných zákroků jsou v současnosti definované výše uvedenou reversibilitou, tedy možným navrácením do původního stavu.
 
Poškozené nebo atrofované nervy nelze znovu obnovit a tak i chyby při neurochirugických operacích jsou nevratné. Jsou v dohlednu nějaké pokroky v léčbě, např. kmenovými buňkami, které by přece jen dávaly naději na obnovení poškozených funkcí?

Kmenové buňky s sebou nesou velký potenciál, ale klinicky dosažitelné výsledky byly zdokumentovány pouze v oblasti chorob krve. V oblasti neurochirurgie je to v současné době jen obchod s falešnou nadějí, který ze zásady nenávidím. Ortopedická společnost zaujala zásadní negativní stanovisko k léčbě artrózy velkých kloubů kmenovými buňkami, stejné stanovisko pro léčbu akutních paraplegiků zaujala i Česká neurochirurgická společnost, jejímž jsem místopředsedou. Novinářsky je toto téma velmi atraktivní, což se ukázalo i při nedávném úmrtí jednoho z dřívějších politiků, které vzbudilo znovu zájem o léčbu kmenovými buňkami u autoimunních onemocnění mozku a míchy. Výzkumy v této oblasti ale pokračují, například v USA v současné době probíhá již třetí fáze klinické studie ALS, tedy testování na pacientech -  doufejme a uvidíme.

Přemýšlíte někdy nad mozkem i z pohledu osobnosti člověka? Kde se podle vás osobnost ukrývá - v mozku nebo srdci?

Toto je v zásadě otázka filosofická a hledání odpovědi je obtížné. Srdce je ale v každém případě historický omyl, existence člověka je daná funkcí mozku. Smrt člověka se v současné době určuje stanovením smrti mozku, krevní oběh je nahraditelný. Zajímavé poznatky přináší v posledních letech evoluční biologie a  neurofilosofie, která vznikla jako reakce na nové objevy v oblasti neurověd. Funkční magnetická rezonance přinesla řadu poznatků, které mohou být revoluční.

Typ osobnosti i vlastnosti konkrétního člověka jsou tedy „uloženy“ v mozku každého jedince už při narození? Jaké máme možnosti toto nastavení ovlivnit?

Skutečně se zdá, že dědičnost má pro determinaci jedince zásadní význam. Výchova a vliv prostředí hrají jen sekundární roli. Někdy v diskuzích se synem psychologem používám počítačového příměru. Mozek jako takový je hardware a jeho funkce jsou software. Já opravuji ten hardware, on se zabývá tím druhým. Ovšem úplně neměnné vrozené nastavení není - poslední výzkumy ukazují, že psychologické techniky jsou schopné vytvořit prokazatelné změny na mozku ve smyslu vytvoření nových drah.  

Kromě podpory mozku a jeho funkcí ale bohužel existují i opačné procesy - poškození v důsledku úrazů nebo nejrůznějších onemocnění. Někdy jsou změny tak značné, že vyvolávají otázku, jestli je daný člověk ještě tou osobností, kterou býval dříve. Kde vidíte vy osobně tyto hranice?

Myslím, že na tuto otázku v současné době neexistuje jednoznačná odpověď. Stejně jako naopak neumíme předpovědět, v které fázi složitosti a výkonu počítače se zrodí počítačová inteligence s emocemi. Moje doporučení zní: čtěte  sci-fi! Tak jako Jules Verne předpověděl v 19. století řadu budoucích objevů, tak už možná dnešní spisovatelé našli odpovědi na některé otázky současné medicíny.